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鹿鼎娱乐钱突然没了 “腔隙性脑梗死”这个临床诊断,可以慢慢作古了

2020-01-11 10:36:22
[摘要] 我们对“腔隙性脑梗死”很熟悉,是由于神经病学大家fisher的卓越贡献。腔隙性脑梗死的大行其道后来,腔梗概念被影像学借鉴,在ct和mri报告中广泛使用。甚至,有人会将“腔梗”视作“良性”病变,将其当做纯粹生理老化的结果,不予重视。腔隙性脑梗死的挑战先看图。腔梗、病因分型与疾病命名前文有所述及,小血管病变属于排除性诊断,首先应当排除大动脉型和心源性栓塞。

鹿鼎娱乐钱突然没了 “腔隙性脑梗死”这个临床诊断,可以慢慢作古了

鹿鼎娱乐钱突然没了,腔隙(lacune)这个名词,早已有之,因病理学家尸检发现脑组织上的空洞而命名。我们对“腔隙性脑梗死”很熟悉,是由于神经病学大家fisher的卓越贡献。1965年,fisher首次系统阐述,腔隙是脑深部小的梗死灶,进而演变为腔隙性脑梗死(简称腔梗)!

腔隙性脑梗死的大行其道

后来,腔梗概念被影像学借鉴,在ct和mri报告中广泛使用。中老年人头颅ct或mri检查报告,总是少不了腔梗,甚至多发腔梗。腔梗的概念,在影像科大夫中很流行。

神经病学教材通常将脑梗死分为“动脉粥样硬化型脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死与分水岭梗死”,导致腔梗的概念,在神经内科大夫中更是根深蒂固。

在临床上,我们对于中老年的头晕、头昏症状,有时也简单以“腔梗”敷衍了事。甚至,有人会将“腔梗”视作“良性”病变,将其当做纯粹生理老化的结果,不予重视。

当下,脑小血管病研究如火如荼,作为脑小血管病的一员,腔梗的地位更进一步夯实。

腔隙性脑梗死的尴尬地位

然而,2013年aha/asa发表的《21世纪卒中定义更新》中,并没有涉及腔梗定义,仅在正文出现两次lacunar[1]。2014年aha/asa版本与2015年中国版本的缺血性脑卒中和tia二级预防指南,均未提及腔梗。

这就尴尬了。一方面,真实世界里腔梗的使用颇为广泛;另一方面,针对脑梗死的重要指南中却没有涉及腔梗。因此,虽然腔梗叫得欢,但是指南并未将大动脉病变所致脑梗死与腔梗截然分开。或许专家们认为两者的发病机制是一致的,均由动脉粥样硬化所致。

腔隙性脑梗死的挑战

先看图。图2上层与下层所示,均为左侧基底节区梗死,前者最大梗死直径12.7mm,后者最大梗死直径23.4mm[2](图1)。如果仅仅依据病灶大小,则前者可能被认定是腔梗。实际上,两者均为左侧大脑中动脉病变,前者狭窄后者闭塞。

图1

按照既往的概念,腔隙性梗死是颅内大动脉的深穿支动脉闭塞引起,病变部位常位于基底节或脑干白质内,病灶大小通常小于15~20 mm。

这里涉及两个问题:其一,腔梗,最主要的诊断标准是依据病灶大小,也就是病灶直径,属于组织学或结构学诊断;其二:颅内外大动脉型病变和心源性栓塞,均可能导致腔梗,腔梗的病因很难准确界定,属于排除性诊断。

因此,不管是尸检还是影像学检查,诊断腔梗都是依据梗死病灶大小和部位。如果病灶超过15~20mm范围, 一般便不会诊断为腔梗,但是,其责任血管依然是可能是深穿支动脉。因此,依靠病灶直径判定腔梗,是时代局限性不得已而为之,是有争议的,业已受到挑战。

韩国kim团队早在2007年就发表文章,对以15mm大小作为腔隙性脑梗死诊断提出疑问[2]。图1所示脑梗死正是文中配图,直观显示病灶大小不能确定梗死类型。

研究共纳入118例患者,入组标准是发病72h内的大脑中动脉供血区的深部皮层下梗死。依据病因分为:大脑中动脉病变(mcad)、颈内动脉病变(icad)、心源性栓塞(ce)与小血管病变(svd),svd进一步分为明确的svd(dsvd)与可能的svd(psvd)。

结果显示,临床特征与危险因素在大脑中动脉病变(mcad)与小血管病变(svd)两组间,没有统计学差异。更重要的是,在梗死灶直径比较上,最大的是心源性栓塞(ce),依次为icad>psvd>mcad>dsvd(图2)。mcad直径大于dsvd,但与svd比较,没有统计学差异;而且,可能的svd(psvd)直径显著大于mcad(图2)。

另外,在梗死直径<15mm的患者中,70%为dsvd,28%为大血管病变。

作者结论是,大脑中动脉病变(mcad)与小血管病变(svd)之间,梗死灶大小和临床特征没有差异;因此,依据梗死灶大小区分腔梗,不甚合理。

图2 大脑中动脉供血区深部梗死,依据病因分型,比较梗死灶大小。mcad:大脑中动脉病变,svd:小血管病变,ce:心源性栓塞,icad:颈内动脉病变

作者进而提出假设,mcad与svd梗死灶没有差异的原因,在于他们都是深穿支动脉病变,不同之处在于面积较大梗死是由于穿支动脉的解剖变异所致(图3)。

图3 豆纹动脉解剖变异假说

七年后,2014年kim团队在stroke杂志再次发表研究,借助高分辨率mri,直接评价腔梗病灶与血管关系[3]。有意思的是,文章通篇未提腔梗概念,而以“单个皮层下梗死(single subcortical infarction)”替代。

在此篇研究里,作者将图3中发自大脑中动脉的血管定义为穿支动脉干(stem),再将其下一级血管定义为穿支动脉分支(branch)。结果显示,单条穿支动脉堵塞,如果没有分支,梗死直径约7.1mm(图4a);穿支动脉发出2条分支,主干堵塞导致梗死灶大小约16.2mm(图4b);穿支动脉分支越多,梗死灶越大(图4c)。

图4 上层示梗死病灶大小;中层示高分辨率mri展示的穿支动脉分支(黑箭头);c示病变穿支动脉解剖变异

如果只根据梗死灶大小来判定,将a和b类梗死称之为腔梗,而c类梗死不称为腔梗,显然是不合理的,因为a、b与c均属于穿支动脉堵塞。据此,作者证实了他们七年前提出的穿支动脉解剖变异学说,也说明采用梗死灶大小诊断腔梗是不合理的。整整七年,kim团队锲而不舍的研究精神确实值得学习,此处应有掌声。

腔梗、病因分型与疾病命名

前文有所述及,小血管病变属于排除性诊断,首先应当排除大动脉型和心源性栓塞。由此可见,腔梗的病因不一定是小血管病变,大动脉病病变或心源性栓塞亦可导致“腔隙性”病灶;小血管病变也未必就是腔梗,也可导致面积较大的梗死。

2007年韩国heo团队依据治疗手段和发病机制,提出新的缺血性卒中亚型,将此前的小血管病变(svd),命名为小动脉疾病(sad)[2]。

中国的脑血管病先锋们也意识到该问题,在2011年发表的中国版本缺血性卒中亚型(ciss)中,将小血管病变(svd),改写为穿支动脉病变(pad)[4](图5)。

图5

2017年发表的《中国脑血管疾病分类2015》中,“腔隙性脑梗死”已被“小动脉闭塞性脑梗死”取代,并附修订说明:小动脉闭塞性脑梗死主要表现为脑部小动脉玻璃样变等所致的腔隙性脑梗死[5]。表明,虽然小动脉闭塞性脑梗死多表现为“腔隙性”,但“腔隙性”梗死未必都是“小动脉闭塞性”,两者概念不可等价替代。

教科书上的名称也在悄悄改变,第七版神经病学和八年制第二版神经病学均称为腔隙性梗死,而八年制第三版神经病学已改变为小动脉闭塞性脑梗死(图6)。虽然小动脉闭塞性梗死与穿支动脉病变名称上仍有待商榷,但专家们都已在变,你准备好了吗?

图6

小结

既往诊断“腔隙性脑梗死”,主要依据病灶大小和部位;目前,以15~20mm作为腔梗诊断标准已经受到挑战。从疾病命名来说,腔隙性脑梗死可能渐渐作古,更倾向于穿支动脉梗死或小动脉闭塞型梗死。

来源:医学影像服务中心

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